av Tim Holappa och Tella Liinason*
Regionfullmäktige i Blekinge beslutade den 14 februari 2024 att införa avgifter för anlitande av tolk i samband med läkarbesök för individer som haft uppehållstillstånd i Sverige i mer än två år.[1] Beslutet överklagades till Förvaltningsrätten i Växjö som efter en laglighetsprövning upphävde regionens beslut. Enligt förvaltningsrätten saknas det nödvändigt lagstöd för att ta ut avgifter för anlitande av tolk. Utöver att tolkavgifter i hälso- och sjukvården strider mot lag på det sätt som förvaltningsrätten kommit fram till menar vi att de är problematiska av flera andra skäl. Med det här blogginlägget vill vi därför problematisera tolkavgifter i hälso- och sjukvården utifrån såväl gällande nationell lagstiftning som de konsekvenser tolkavgifter i hälso- och sjukvården riskerar att få om det skulle införas på nationell nivå. Hur avgifterna förhåller sig till internationell rätt behandlas dock inte i detta blogginlägg.
1. Region Blekinges beslut och förvaltningsrättens avgörande
Region Blekinges beslut att införa tolkavgifter i hälso- och sjukvården innebar i korthet att den som har behov av tolk två år efter att ha beviljats uppehållstillstånd i Sverige (efter den så kallade etableringstiden) skulle behöva betala en avgift för att anlita tolk vid läkarbesök. Beslutet överklagades för laglighetsprövning av flera kommunmedlemmar som ansåg att beslutet stred mot lag. Förvaltningsrätten anför i sin dom att regioner enligt 3 kap. 1–2 och 6 §§ patientlagen (2014:821) och 13 § förvaltningslagen (2017:900) är skyldiga att tillhandahålla tolk i vissa situationer. Kommuner behöver enligt 2 kap. 5 § kommunallagen (2017:725) vidare lagstöd för att ta ut avgift för tjänster som de är skyldiga att tillhandahålla. Regionens beslut bestämdes med stöd av 17 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), där det framgår att regioner får ta ut vårdavgifter. Av förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen framgår att med vårdavgifter avses avgifter för hälso- och sjukvård, något som i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen definieras som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Att anlita tolk omfattas enligt förvaltningsrätten inte av vad som är hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens mening. Något lagstöd för att ta ut avgifter för tolk finns inte i någon annan lag. Enligt förvaltningsrätten saknas därmed nödvändigt lagstöd för att ta ut avgifter för anlitande av tolk i hälso- och sjukvården.
2. Ett nationellt förslag om tolkavgifter har presenterats
I Tidöavtalet framgår att rätten till offentligt finansierad tolk ska begränsas och att utgångspunkten ska vara att den enskilda i första hand ska betala för tolktjänster. Om riksdagen skulle rösta för ett lagförslag med innebörden att tolkavgifter i vården ska eller får tas ut, hade inte de skäl som förvaltningsrätten lägger till grund för sin dom utgjort ett hinder för införande av tolkavgifter.
Det finns dock andra skäl till att en nationell reglering om tolkavgifter i vården skulle vara problematisk, med hänsyn till grundläggande regler och principer för hälso- och sjukvården samt skyddet mot diskriminering.
3. Tolkavgifter i hälso- och sjukvården begränsar tillgången till god vård
Enligt 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vidare ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Därtill framgår av 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvårdsverksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bland annat att vården ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och vårdpersonalen samt vara lätt tillgänglig.
Att ta ut avgift för användningen av tolk begränsar tillgången till god vård på flera sätt. Studier från Danmark, där avgift för tolk i hälso- och sjukvården tagits ut sedan 2018, visar att införandet av tolkavgifter minskade användandet av tolk.[2] Detta kan bero på flera orsaker, exempelvis att personer med behov av tolk sökt vård i mindre utsträckning, sökt vård utan tolk eller låtit nära anhöriga tolka. Oavsett skäl innebär det att tillgången till god vård begränsas. Att söka vård utan att anlita tolk trots att det behövs innebär patientsäkerhetsrisker genom att patienten riskerar att inte kunna tillgodogöra sig nödvändig information. Att använda sig av anhöriga, såsom föräldrar, syskon eller barn, innebär vidare att patientens integritet inskränks, genom att information om patienten delas med den anhörige. När barn används som tolkar för sina föräldrar riskerar det dessutom att leda till negativa effekter för barnets psykiska hälsa, ökade konflikter mellan föräldrar och barn samt ökad skolfrånvaro.[3]
Tolkavgifter är också förenat med en risk för att människor kommer dra sig från att söka vård på grund av den extra kostnad som det innebär att behöva anlita tolk. Detta riskerar i sin tur att leda till att behovet av vård ökar längre fram i tiden. Om en person exempelvis undviker att söka vård hos primärvården för ett behov som skulle kunna tillgodoses där, ökar risken för att patienten behöver akutvård eller specialiserad vård senare. Ett av motiven till att ha avgifter i vården är att styra patienter till rätt vårdnivå.[4] Tolkavgifter framstår därmed även som kontraproduktiva i förhållande till syftet med avgifter i vården generellt. Sammantaget finns en överhängande risk för att tillgången till god vård, i rätt tid, begränsas genom införandet av tolkavgifter.
4. Rätten till information och informerat samtycke
Utöver kraven på god vård ska patienter enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientlagen bland annat få information om sitt hälsotillstånd och den vård som erbjuds. Av 3 kap. 6 § patientlagen framgår vidare att informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar, vilket enligt förarbetena innebär att tolk vid behov ska anlitas.[5] Den som lämnar informationen ska enligt 3 kap. 7 § patientlagen så långt som möjligt försäkra sig om att patienten förstår innehållet i den information som lämnas. Att patienten förstår innehållet i den information som lämnas av vårdpersonalen är också en grundbult i att patienten ska kunna samtycka till vården (4 kap. 1 och 2 §§ patientlagen).
Att vid behov anlita en tolk är därmed en förutsättning för vårdpersonal att fullgöra sina skyldigheter enligt gällande lagstiftning Att inte anlita tolk trots att det behövs för att patienten ska kunna tillgodogöra sig information innebär att vårdpersonalen inte kan fullgöra sitt ansvar att informera och inhämta samtycke. Bristen på tillräcklig information kan också ha allvarliga konsekvenser för kvaliteten på vården. Studier visar att danska läkare uppgett att tolkavgifterna försämrat kommunikationen mellan läkare och patient, vilket lett till högre risk för felaktiga eller otillräckliga diagnoser och behandlingar samt ökad förekomst av misstag i vården.[6]
5. Utgör tolkavgifter i hälso- och sjukvården diskriminering?
Regionfullmäktige i Blekinges beslut att införa tolkavgifter i vården motiverades av en vilja att öka incitamenten för personer i regionen att lära sig svenska.[7] Liknande motiv har även lyfts av Sverigedemokraterna på nationell nivå.[8] Detta syfte är problematiskt av flera skäl. För det första eftersom det antyder att tillgång till hälso- och sjukvård ska villkoras av hur väl en individ har “integrerats”. Tolk används i hälso- och sjukvården för att vårdpersonal ska ha möjlighet att ge en god vård. Vårdpersonalens möjlighet att fullgöra sitt uppdrag bör inte begränsas av politiska mål om hur snart en individ anses ska ha lärt sig svenska. Det tar heller inte hänsyn till de individuella skäl som kan ligga bakom det faktum att individen är i behov av tolk.
För det andra saknas det stöd för att språkkunskaper skulle öka som ett resultat av tolkavgifter. Oavsett om syftet i sig skulle anses lämpligt finns det därmed inget som talar för att åtgärden är ändamålsenlig.
Det forskning däremot visar är dock, som nämnt ovan, att tolkavgifter leder till sämre tillgång till vård, sämre vårdkvalitet och att patienter som behöver tolk i högre grad söker sig till fel vårdnivå. Även i de fall patienter skulle välja att betala för tolk och uppsöka vård i samma utsträckning som tidigare innebär det ofrånkomligen en ytterligare kostnad för denna grupp av patienter. Oavsett hur en enskild patient väljer att förhålla sig till tolkavgiften får det således till följd att de som behöver tillgång till tolk för att tillgodogöra sig vård hamnar i en jämförbart sämre position än patienter som inte behöver tolk.
Att utsättas för särbehandling på grund av sin språkliga förmåga är att anse som indirekt diskriminering som har samband med etnicitet, förutsatt att övriga rekvisit i diskrimineringslagen är tillämpliga. Typiskt sätt är det nämligen vissa etniska grupper som skulle drabbas av avgiften, även om beslutet i och för sig kan anses neutralt i förhållande till diskrimineringsgrunderna.[9]
Diskriminering är förbjuden inom hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet. Om en patient i det enskilda fallet drabbas av sämre vård eller särskilda avgifter på grund av sin tillhörighet till en viss diskrimineringsgrund, träffas detta av förbudet.[10] Att en patient som behöver tolk åläggs en avgift framstår därmed kunna utgöra indirekt diskriminering i ett enskilt fall.
Utöver diskrimineringslagen finns det även ett skydd mot diskriminering i grundlagen. Bestämmelsen syftar till att förbjuda stiftandet av lag eller annan föreskrift som innebär att någon missgynnas därför att han eller hon tillhör en minoritet med hänsyn till bland annat etniskt ursprung. Om ett lagförslag om tolkavgifter i vården skulle anses strida mot stadgandet i regeringsformen hade det därmed ytterst kunnat bli en fråga om lagprövning.
* Tim Holappa är jur. dr i offentlig rätt och postdoktor vid KTH, Kungliga Tekniska Högskolan och Tella Liinason är jur. kand. och jurist vid Civil Rights Defenders. Tim har i egenskap av kommunmedlem i Region Blekinge överklagat det aktuella beslutet för laglighetsprövning. Tim har utöver detta inga ekonomiska eller personliga intressen i tvisten. Tella är i egenskap av jurist vid Civil Rights Defenders ombud för en av de kommunmedlemmar som överklagat beslutet. Inte heller Tella har några ekonomiska eller personliga intressen i tvisten.
[1] Beslutet har kommenterats tidigare på denna blogg av Moa Engstam, se https://healthlawsweden.blogg.lu.se/2024/08/29/tolkavgifter-i-varden-satter-normgivningsmakten-stopp/
[2] Camilla Michaëlis, Allan Krasnik, Marie Norredam, Introduction of user fee for language interpretation: effects on use of interpreters in Danish health care, European Journal of Public Health, Volume 31, Issue 4, August 2021, Pages 705–707, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckaa254
[3] Charles Hui, Access to appropriate interpretation is essential for the health of children, Paediatrics & Child Health, Volume 29, Issue 1, February 2024, Pages 43–45, https://doi.org/10.1093/pch/pxad054
[4] Prop. 1996/97:1, s. 11.
[5] Prop. 2013/14:106, s. 118.
[6] Danish Medical Association and The Danish Institute for Human Rights. Egenbetaling for tolkebistand – Laegers erfaringar med ordningen (User Fee for interpreter services in the Danish Health service – Doctors’ experiences with the scheme). The Danish Institute for Human Rights, 2019, s. 32. Tillgänglig: Egenbetaling for tolkebistand (menneskeret.dk).
[7] SVT Nyheter (14 februari 2024). Beslut i dag: Region Blekinge kan bli först med tolkavgifter | SVT Nyheter
[8] Läkartidningen (27 juni 2024). Läkare och SD:s gruppledare möttes i debatt om tolkavgifter inom vården (lakartidningen.se)
[9] Se DO:s beslut 2022-05-10, dnr TIL 2020/53 samt Arbetsdomstolens domar i målen AD 2002 nr. 128, AD 2005 nr. 98, AD 2007 nr. 45 och AD 2008 nr. 47 och prop. 2007/08:95 s. 492 f.
[10] Prop. 2007/08:95 s. 522.
